骨粗鬆症が進行した高齢者やステロイドを服用している方が、転倒しなくても不用意に着座しただけでも、脊椎の椎体の部分がつぶれてしまうことがあります。
脊椎の圧迫骨折は、背中や腰のつよい痛みのため、寝返り・起き上がり・立ち上がりが困難となり、要支援あるいは要介護状態が長く続くことも少なくありません。

今回、脆弱性の胸腰椎圧迫骨折による痛みを評価する方法として、患者さんが自ら答える質問票を作成し、
これを臨床試験に用いましたので報告させていただきます。
方法は、まず22項目からなる質問票を開発し、これを用いて予備調査を実施し、信頼性および妥当性を検討しました。
構成概念妥当性は赤池の情報量規準(AIC）という統計量を用いて、項目間のネットワークを描いて確認しました。
22項目からなる質問票は、「寝床での動作の痛み・困難」、「離床時の姿勢・動作の痛み・つらさ」、
「行動の抑制」、「気分・不安・健康感」というドメインで構成されることがわかりました。
臨床試験は、カルシトニン筋注による介入群を試験群とし、対照群は非ステロイド性消炎鎮痛剤の内服として無作為に割付け、開始４週間後の結果を比較する方法（RCT）で行いました。
臨床試験の結果は、2010年７月の第22回日本運動器リハビリテーション学会で報告します。

患者さん自身が答える質問票のことをPatient-Reported Outcome Measure、略してPROM、といいます。
PROMとして広く使われているものに、患者さんのQOL評価としてグローバル・スタンダードなSF-36があります。
こうしたPROMを用いて介入の効果を評価し、有効性を検証するようになってきました。
米国の食品医薬品局（FDA）もつい最近2009年12月にPROMについてのガイドラインを発行しました。

演者はこれまでに、変形性膝関節症の質問票とこれを用いた大腿四頭筋訓練および貼付剤の臨床試験、腰痛症の質問票とこれを用いた運動療法の臨床試験について、患者立脚型質問票の開発、信頼性・妥当性の検証、臨床試験の解析、論文作成を担当しました。特発性側弯症の質問票、痛みによる睡眠障害の質問票については予備調査を実施しました。
質問票の構成概念妥当性をデータに基づき検証する方法については、心理学関係の書籍 ”Psychological Tests and Testing Research Trends” に分担執筆し紹介しました。

ロコモティブ・シンドロームのツールである質問票「足腰２５」については、今年に入り和雑誌で報告しました。
今年度は「足腰２５」などを用いて、厚生科学研究として採用された要介護重症化予防の調査研究をすすめています。
要介護者のQOL向上をはかるため、引き続き足立区での訪問診療に従事しながら、全国の医療・介護サービスを提供する機関と連携して、提供している介入の有効性を検証し、わが国からエビデンスを発信していきたいと考えています。

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はじめに

当院の入院患者の平均年齢は81才と高齢者が多い。
脳血管障害によるセルフケア能力の低下があり経口から食事を摂取できず介助を必要としたり、骨折や心不全の治療による長期安静で廃用性症候群になり易い患者が多くいる。
誤嚥性肺炎や認知症で経口から食事が摂れず経管栄養をしている患者もいる。
また、脱水や栄養状態が低下して補液や高カロリー輸液を行うこともある。
ＡＤＬが自立していないうえに治療過程で過度に安静を強いてしまうと、筋力低下や認知症が進行し更にＡＤＬが低下してしまう。
そのため入院時に立てたゴール設定の変更を余儀なくされることが多い。もともとのＡＤＬ状態が悪いと、一つの病気を治しても退院に至るまでに多くの問題を抱えることになる。
このことが当院の在院日数を長期化させている原因のひとつであると思われる。
そこで在院日数の短縮を図るため、どのようなクリニカルパスなら当院の入院患者の特性に合うのか、導入は可能であるかを考えた。そして整形外科の分野においては実現可能ではないかと思い、比較検討をしたので報告する。

方法

人工骨頭挿入術のクリニカルパスを用いて当院の術後の経過とを比較し、どの部分なら合わせられるのか、
かけ離れている部分はどこなのかを探し問題を明らかにした。

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高齢者が「転倒・骨折」してしまった。という話は、よく耳にします。
主な原因としては、疾病等からくる身体的要因と、家の中の段差等からくる環境的要因が考えられると思います。
今回は、身体的要因の一つとして考えられる「左右の下肢の筋肉量」と「バランス能力」の相関性に注目して、考察してみたいと思います。
つまり、下肢筋肉量に大きな左右差があることが、立ち上がりや歩行時の体の傾き、ふらつきを引き起こし、
「転倒・骨折」の原因の一つになっているのではないかと考えたからです。
通所施設の多くは、毎日のプログラムの中に、何らかの運動や体操を取り入れ、利用者様一人ひとりのＡＤＬの維持向上を図っております。
当センターでも毎日、マシントレーニング等の個別プログラムを30分、ボールやセラバンド、バランスマットを使った体操やストレッチを午前、午後60分ずつ、最大で約2時間30分の運動や体操を取り入れ、積極的にADLの維持向上に取り組んでおります。
しかし、実際は、運動プログラムに積極的に参加している人、していない人に関わらず、「昨日、夜トイレに行く時、転んでしまった。」、「買い物していたら、シルバーカーが前に行って転んでしまった。」等、転倒報告をよく耳にし、転倒率は前者、後者ともさほど変わりはないように思っております。
そこで、今回、(株)I・Ｔ・C協力のもと、全身の筋肉量を測定できる、「フィジオンMD」を活用し、下記の３つの条件に留意しながら、運動プログラムを実施しております。

（１） 下肢筋力（大腿・下腿）の筋肉量を測定する。
（２） その中で筋肉量の左右差の大きいご利用者様をリストアップする。
（３） 理学療法士の助言のもと、「トレーニングを実施するにあたってのルール」と「運動プログラム」を構築する。

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はじめに

平成22年2月に行なわれた、リウマチトータルマネジメントフォーラムで、リウマチ患者の訪問リハビリについて発表した。
今回は、その内容を中心に発表する。

当法人の訪問リハビリ概要

・リハビリの訪問サービス：病院、診療所からの訪問リハビリ･･･福岡クリニック在宅部
在宅部の訪問診療を受けている患者を対象に行なっており、介護保険での訪問リハビリが中心だが、医療保険での訪問も行なっている。
訪問看護ステーションからの訪問看護･･･かもめ訪問看護ステーション
介護保険の訪問看護としてリハビリ専門職が看護師と交代で訪問するが、難病の方には医療保険の訪問看護として訪問することもある。
・訪問リハスタッフ数：11名（専従PT2名・OT2名、兼務PT3名・ST1名、非常勤PT2名・OT1名）
・患者数：104名（リウマチ：6名）　・平均年齢：74.6歳（リウマチ：78.5歳）
・主疾患：整形疾患･･･43％、脳血管障害･･･31％、神経難病･･･15％　・医療的処置：30％の患者が必要
・介護度：要介護3〜5･･･70％、介護保険の対象外･･･10％
・ADL：全介助･･･47％、一部介助･･･43％、自立･･･10％（リウマチ：全介助･･･2名、一部介助･･･4名）
・訪問回数：週1回･･･65％、週2回･･･27％（リウマチ：週1回･･･1名、週2回･･･5名）

症例

症例1：O氏　65歳　男性　開始時の介護度：要介護４　ADL：全介助　訪問開始理由：通院困難
現在の介護度：要介護5　リハビリ内容：関節可動域、筋力の維持
リフトを使用し車椅子乗車可能だったが、リフト使用中に腰痛出現してから、リフトの使用・車椅子乗車を拒否され、現在ベッド上寝たきりとなっている。
症例2：H氏　64歳　女性　開始時の介護度：要介護4　ADL：全介助　訪問開始理由：通院困難
リハビリ内容：筋力、拘縮の改善
訪問開始以前に肘・膝の人工関節置換術を受けている。手術後のリハビリが順調ではなく、訪問リハビリに対して拒否的であったが、少しずつ意欲が出てきている。
症例3：S氏　83歳　女性　開始時の介護度：要介護3　ADL：一部介助、室内歩行可能
訪問開始理由：少しずつ動きにくくなり、通院が大変になってきたため
リハビリ内容：関節可動域・筋力・体力の維持、疼痛の軽減、ADL・福祉用具などの評価・指導。
訪問開始後に人工膝関節置換術を受けたが、訪問開始から８年たった現在も、訪問リハビリ開始時のADLが保たれている。
現在も、訪問開始前から通院していた大学病院への通院は継続。

考察

リウマチの多くは、通院困難となるまで生活場面でのフォローがされないケースが多い。
実際の生活場面でのアプローチを早期からこまめに行うことは、QOLに大きな影響を及ぼすと考える。

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はじめに

入所の現場は様々な身体機能の方々が集まり、生活しているため転倒・転落事故は施設にとって長い間抱えている問題である。
その中、当施設2階（重度認知症フロアー）において平成21年11月に7件、12月にも7件の転倒・転落事故が発生するということがあった。
それに対して2階フロアースタッフとリハビリスタッフとで事故が起こった背景・原因を探り、事故防止対策を検討した。以下にその経過を報告する。

背景

11月に転倒・転落事故→7件
12月に転倒・転落事故→7件（うち３件が骨折にて転院）

対策

まず、2階フロアーミーティングで業務の改善案をまとめた。
事故が多く起きている時間帯は6時〜7時、9時30分〜11時30分に多い。この6時〜7時という時間帯はもともと離床介助やトイレ介助にスタッフが取られ、フロアーでの対応が手薄になってしまう事が多々あった。そこで、離床させる順番を決め、6時よりトイレの訴えがあった人のみ離床させる。
その後、7時に朝番スタッフが来て人数に余裕がある状態になった上で、残りの人達を起こしていくという対応に切り替えた。
そして、9時30分〜11時30分の事故に対しては、午前中は利用者と関わる時間とし、午後に雑務を行なうようにする。情報共有のためにも、早・遅番の人にも申し送りを実施する。
という対応策がとられた。

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福寿会の作業療法士は、老健・デイケア･訪問リハビリの事業所で、他職種と協働で業務に当たっている。
平成21年11月、作業療法がどのように認識されているかに関し、作業療法士が所属する事業所の職員全員に
“作業療法に関するアンケート”調査を行なった。対象者は160名、125名からの回答(回収率77.5%)があった。

調査内容は、対象者の年齢･性別・職種・経験年数・作業療法や理学療法を知っているか、
またそのイメージと業務内容、作業療法の訓練内容の目的、今後作業療法に期待することや、作業療法士の所属する事業所などであった。
結果は、作業療法のイメージは集中する・明るいの順で、業務内容は、ADLにつながる項目を選ぶ人が最も多く、
上肢の機能訓練、その人らしい生活の援助などが多かった。理学療法のイメージは、身体的・動的の順で、
業務内容は徒手的な訓練内容や、呼吸リハが選ばれておりADLアプローチする項目を選んだ人は少数であった。
作業療法の訓練目的は、手工芸は上肢の機能訓練の維持・改善と答える人が最も多く、散歩は気分転換、関節可動域訓練は筋力の維持･改善、グループ訓練は意欲向上、計算は認知機能の維持改善と答える人が多かった。
作業療法に期待することは4つのカテゴリーに分類され、�@連携･他職種協働に関すること�Aサービスの質の向上�Bアドバイスや指導の要望�Cサービスの内容に関しての要望であった。作業療法士の所属先を全て理解している人は125人中19人であった。
作業療法のイメージは前向きな心理状態を表す言葉が選ばれ、業務内容は、徒手的なことではなく、ADLや家事動作などの訓練や生活の再獲得・認知機能関する項目が多く選ばれていた。

■はじめに

平成12年4月〜平成13年3月までに訪問診療からの離脱要因について調べ、当時報告（前回調査と記載する）しているが、平成19年4月〜平成20年3月までの期間において訪問診療からの離脱要因について調べ、前回調査と比べどのように特徴があるのか多少の知見を得たので報告する。前回調査と比べて、訪問診療の地域は東京都足立区の診療地域の他に東京都北区、有料老人ホーム鶴の家、その他ｸﾞﾙｰﾌﾟﾎｰﾑなどと拡大している。

■対象

患者の登録数は月平均486名である。このうち平成19年4月〜平成20年3月までに離脱となった患者は152名（男性54名、女性98名）であった。前回調査と比べ離脱患者の合計数は少し増加した。離脱した男性患者数が同じ、女性患者数が増加した。（前回調査では男性54名、女性88名）

訪問診療からの離脱した患者について離脱率、年齢分布、家族の構成、ｷｰﾊﾟｰｿﾝ、主疾患名、主疾患からの罹病期間、患者の転帰、離脱要因、離脱要因別転帰等について検討した。分析にはSPSSﾌﾟﾛｸﾞﾗﾑを用いた。

■結果

平成19年4月〜平成20年3月までの期間で離脱率は2.6％であった。前回調査では離脱率は2.5％であり、離脱率はほとんど同じであった。また、離脱までの訪問診療の期間は33.7ｶ月（前回調査では23.1ｶ月）であり、前回調査より長いという特徴を認めた。離脱患者のうち死亡は72名（前回調査では死亡は47名）であり、病院死53名、在宅死15名、施設死が4名であった。前回調査に比べ死亡率が増加した。残りの80名(前回調査では95名 )については入院が32名（前回調査では入院が45名）であった。

■はじめに

介護老人保健施設におけるSTの役割の一つとして，嚥下訓練がある。そこで誤嚥性肺炎の既往があり，廃用症候群を呈した利用者様の状態維持と向上を目的にＳＴが介入した一例を報告する。

■症例

80歳代女性。

■既往歴

Ｌ１圧迫骨折，夜間せん妄，誤嚥性肺炎

■入所時評価

嚥下評価，標準ディサースリア検査，HDS-R(20/30)を行った。嚥下機能はミキサー食で３食経口摂取可であった。発声発語器官では，口腔構音器官に制限はほぼみられないが，呼吸機能，発声機能に低下がみられた。指示理解，意思伝達ともにほぼ問題なかった。認知面では顕著な認知症状はないが，記憶力は軽度低下していた。 ADLはほぼ自立，身体面は首の可動域が小さく，腰背部痛があり，全身持久力，筋力低下がみられた。入所当初から薬物の影響によるものか振戦がみられた。

■はじめに

当院の入院患者の平均年齢は８０歳と高齢で、既往に脳血管障害・パーキンソン・転倒骨折・腰痛・麻痺を持ち、極端なADL低下、寝たきりの患者が多い。その為、口腔ケアは看護師によってベッドサイドで行われている。

■概要

口腔衛生が保てないと、細菌によって誤嚥性肺炎を起こしやすい状況にある。細菌が唾液とともに肺に流れ込むと誤嚥性肺炎が生じる。今回、私たちは口腔ケアの根拠・正しい手順・個別性を再確認しながらケアを行い誤嚥性肺炎の予防に努めた。

○ ○さん　／　９４才男性
診断名：小脳梗塞　／既往歴：脳梗塞・高血圧・右足関節外果骨折

■はじめに

口腔機能に着目して利用者のスクリーニングを行うと、舌苔の付着している人がかなり多いことに気がつく。
舌苔は歯垢と同様、細菌の増殖の場であり、誤嚥性肺炎の原因になりうる。誤嚥性肺炎予防のためには、口腔内 を清潔にして、細菌を減らす必要がある。今回、重曹水を使った口腔ケアが、口腔内の汚れ落ちに効果があると 知り、この方法で、舌苔の除去を試みたので報告する。

■方法

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新たな口腔ケアを始める前に、利用者の舌苔付着程度を測定し、舌苔スコアで数値化した。

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従来の「うがい」による口腔ケアに加えて、「水で舌をブラッシング」する口腔ケアを、食事の後と、おやつの後に、1ヶ月間、実施した。

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その後、水を２％重曹水に変えて、舌苔除去を図った。期間は３ヵ月間。

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重曹は、制酸剤の他、製菓材料としても使用されており、飲み込んでも安全である。今回は、純度の高い「薬用」を使用した。

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「水でブラッシング後」と「重曹水でブラッシング後」の間では、舌苔スコアの平均値に、危険率１％で有意な差が認められた（ｔ＝3.63＞3.25）。つまり、水でブラッシングしただけでは減少しなかった舌苔が、重曹水を使うことによって減少したと言える。

■はじめに

機能的障害により経管栄養となり、廃用症候群の一途をたどるケースも少なくない。経口摂取移行に伴いADL・QOLが飛躍的に向上した事例を通じて、「食べる」ことの重要性をここで再考する。

■事例紹介

K氏、86歳、女性。〈病名〉頻尿症、抑うつ状態、不眠症。１日１０本程度の喫煙習慣あり。シルバーカー歩行は監視レベル。食事は常飯・常菜で摂取も飲水量はやや少なめ。動作緩慢だがベッド周囲の行動は概ね自立。言葉数少なく、表情は乏しかった。平成18年4月自宅へ外出の際、玄関先で転倒。左手橈骨を骨折しシャーレ固定施行。それに伴い歩行力低下、車椅子全介助、急激な見当識障害、夜間せん妄により、再転倒の危険性が高まった。5月に入り食思低下、頸部の後屈も顕著にみられ、精査目的のため一時入院となった。6月1日再入所。食事は軟飯・全刻み食で提供するが、痰がらみとムセがたびたび見られ、吸引回数が増加した。発熱を繰り返すようになると、夜間を中心に「ご飯まだ！買い物に行きたい」との欲求が増え、50年以上の喫煙習慣さえも無縁になった。食事の全てをミキサー食に変更するも摂取量は伸びず、9月11日PEG造設に至った。11月11日ST評価を行い、ゼリー摂取可能と判断。しかしこの間、下痢症状が続いたため状態の安定を待ち、12月18日より経管栄養併用にて1日1回の経口摂取を開始した。その後、徐々に言動は落ち着き始め、夜間は良眠されるようになった。平成19年1月より娯楽に興味を示し、2月下旬にはST評価にてトロミを使用せず水分摂取が可能になった。3月中旬よりおやつからのミキサー食提供開始。5月11日からは３食をミキサー食で提供できるまでにこぎつけた。しかし、摂取量半分以下で満腹感を訴える状態が続き、下痢症状と気分不快を繰り返すようになった。
看護は経管栄養と水分量、滴下時間を調整、介護は早食い・口腔内ため込み状況・姿勢を観察、本人には一口２０回以上噛む事を説明し声かけにてゆっくり食べることを促し症状は軽快していった。5月17日からは全粥・全刻み食へ変更。5月20日には食思良好にて経管栄養を全面中止、6月5日には胃ろうを抜去した。最終的に軟飯・軟菜となりADLも向上し、シルバーカー歩行も自立となった。

Ｋ氏は、うつ状態、表情筋の活動低下、頸部後屈があり、廃用性の嚥下障害を誘発する要因がすでにあったと考えられる。ご本人の『食べたい』という欲求に応えようと多職種連携によって、段階を踏んで経管栄養から経口摂取に移行してきた。経管栄養が離脱できた要因として、次の３点が考えられる。１、不眠症、抑うつ状態にあるK氏に声かけを多くし、軽作業訓練や家族との面会頻度を増やすことで、感覚・運動刺激を与え、日中の覚醒状態を改善できたこと。

■目的

くも膜下出血を起こして入院・退院後、半固形化栄養剤とお茶ゼリーのみで開始された在宅生活において、徐々に食形態を改善された症例と管理栄養士と多職種連携のアプローチを含め、その経過を報告する。

■症例

７３歳。女性。身長149cm。平成１９年１２月くも膜下出血で入院、脳梗塞併発。その後、意識は改善したが構音障害失語症があるので発語は少なく聞き取りにくい。人からの話は理解できる。右不全麻痺。摂食機能障害のためPEG増設。入院中は平成２０年４月より嚥下機能評価・失語症評価を目的に言語療法を開始するも、ご本人の評価を含めて言語療法の介入に希望がなく、詳細評価実施はできなかった。観察上、嚥下機能はゼリー可能。要介護５。平成２０年７月に退院後在宅診療（福岡クリニック在宅部）となり、すぐに訪問栄養指導も開始となる。お茶ゼリーや半固形化の作り方について指導し、オレンジゼリー、カルピスゼリーなど次第にバリエーションを増やし、ご本人に食の楽しみを感じてもらえるようになる。ゼリーやムースではむせ等が起きない事を確認しながら、９月頃からはポタージュスープ等も摂取していただく。その後、とろみのついたみそ汁、卵豆腐、ゴマ豆腐など食べる物がどんどん広がっていくと、元々甘い物はあまり食べなかった事から甘いゼリーを食べなくなった。通所リハビリのスタッフである看護師やSTに状態を確認しながら、１１月から１２月にかけては嚥下困難用の食品（ペースト）豚の柔らか煮、鯖の味噌煮、肉じゃがなども食べられるようになり、水分もゆっくりであれば、とろみをつけなくても飲めるようになった。

平成２０年７月の退院時の体重は、40.9kgであったが１０月の体重は45kgとなり１１月には45.5kgとなり経口摂取量も順調に増えている事から栄養剤の量を1200kcalより800kcalに変更した。BMI18.4から20.7へ改善。血清アルブミン値は退院時4.0g/dlから１１月では4.1g/dlにやや改善されている。また最初は無関心であった食事についてもゼリーからムース、ペースト状など色々な味の物を食べられるようになった事で、食の楽しみが増えて、食事の時間を心待ちにするようになった。

■はじめに

在宅において、気管切開し気管内吸引を必要とする利用者は年々増加している。かもめ訪問看護ステーションは、毎月100名前後の利用者の中、10名の方が気管切開され気管内吸引をおこなっている。この10名の気管切開の管理はご家族が任されている。在宅に移行される際に、入院中の病院で気管切開部の処置、吸引手技、物品の管理を細かく指導されている。感染予防の観点やコスト面介護力によって差異が生じている現状があり、その取得してきた方法に準じて物品や手技を継続している。そのため個々のケースで方法が違っており、訪問看護で関わっていく中で戸惑いが感じられた。

■はじめに

かわせみデイサービスでは、他の通所施設と同様に利用者の健康体操を行っています。高齢の方も多いので嚥下障害や誤嚥性肺炎を予防するために、首周りや、口、舌などの運動を取り入れ、予防に努めています。首周り、口など筋肉でできている部分が多いので、ストレッチや力をつけることで鍛えられます。嚥下障害がある場合でも、使わないことによる衰え（廃用症候群）の予防にもなるので、できるものから行ってもらっています。昼間だけやればよいというものではなく、朝は動きが悪くむせやすいので、食事の前には行った方がよいことを話しています。

■目的

2008年度、福寿会リハビリテーション支援センターの教育プログラムの一環として、上半期（4月〜10月）を赤羽岩淵病院での長期研修の機会を得た。その経験を経て、下半期（11月〜3月）を介護老人保健施設しらさぎ（以下しらさぎ）での業務に従事することで、両施設の違いに気付く素地を得た。今回、赤羽岩淵病院にてリハビリテーションを行なった症例と、しらさぎにてリハビリテーションを行なった症例について調査・集計を行い、その結果をふまえ、以下3点に主眼を置き、比較検討したのでここに報告する。

�@ しらさぎにおけるリハビリテーション対象者の特徴を明確にする

�A 明確にされた特徴に対し、求められるリハビリテーションの役割を把握する

�B 現状を整理することによって、しらさぎの現状における課題点を導き出す

以上を考察することを目的として、報告を行なう。